Tuesday, December 21, 2010

Asuhan Keperawatan Kanker (CA) Colon


A.  Pengertian
1.      Neoplasma / Kanker adalah pertumbuhan baru (atau tumor) massa yang tidak normal akibat proliferasi sel-sel yang beradaptasi tanpa memiliki keuntungan dan tujuan. Neoplasma terbagi atas jinak atau ganas. Neoplasma ganas disebut juga sebagai kanker (cancer). (SylviaA Price, 2005).
2.      Karsinoma atau kanker kolon ialah keganasan tumbuh lambat yang paling sering ditemukan daerah kolon terutama pada sekum, desendens bawah, dan kolon sigmoid. Prognosa optimistik; tanda dan gejala awal biasanya tidak ada. (Susan Martin Tucker, 1998).
3.      Kanker kolorektal adalah tumbuhnya sel-sel ganas dalam tubuh di dalam permukaan usus besar atau rektum. Kebanyakan kanker usus besar berawal dari pertumbuhan sel yang tidak ganas biasa disebut adenoma yang dalam stadium awal membentuk polip (sel yang tumbuh sangat cepat). (www.republika.co.id).
4. Kolostomi merupakan tindakan pembuatan lubang (stoma) yang dibentuk dari pengeluaran sebagian bentuk kolon (usus besar) ke dinding abdomen (perut), stoma ini dapat bersifat sementara atau permanen. (Brunner and Suddarth, 2001).

Dari beberapa pengertian diatas penulis menyimpulkan kanker kolon adalah tumbunhya sel-sel ganas di permukaan dalam usus besar (kolon) atau rektum.
Lokasi tersering timbulnya kanker kolon adalah di bagian sekum, asendens, dan kolon sigmoid, salah satu penatalaksanaannya adalah dengan membuat kolostomi untuk mengeluarkan produksi faeces.

B.  Patofisiologi
Penyebab jelas kanker usus besar belum diketahui secara pasti, namun makanan merupakan faktor yang penting dalam kejadian kanker tersebut. Yaitu berkorelasi dengan faktor makanan yang mengandung kolesterol dan lemak hewan tinggi, kadar serat yang rendah, serta adanya interaksi antara bakteri di dalam usus besar dengan asam empedu dan makanan, selain itu dapat juga dipengaruhi oleh minuman yang beralkohol, khususnya bir.

Kanker kolon dan rektum terutama berjenis histopatologis (95%) adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel dalam usus = endotel). Munculnya tumor biasanya dimulai sebagai polip jinak, yang kemudian dapat menjadi ganas dan menyusup, serta merusak; jaringan normal dan meluas ke dalam struktur sekitarnya. Tumor dapat berupa masa polipoid, besar, tumbuh ke dalam lumen, dan dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagai striktura annular (mirip cincin). Lesi annular lebih sering terjadi pada bagi rektosigmoid, sedangkan lesi polipoid yang datar lebih sering terjadi pada sekum dan kolon asendens.

Tumor dapat menyebar melalui :
1.      Infiltrasi langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung kemih (vesika urinaria).
2.      Penyebaran lewat pembuluh limfe limfogen ke kelenjar limfe perikolon dan mesokolon.
3.      Melalui aliran darah, hematogen biasanya ke hati karena kolon mengalirkan darah balik ke sistem portal.

Gejala klinis kanker usus besar yang paling sering adalah perubahan pola defekas adanya perdarahan per anus, nyeri, anemia, anoreksia dan penurunan berat badan tanda dan gejala penyakit ini bervariasi sesuai dengan letak kanker, dan sering  menjadi kanker yang mengenai bagian kanan dan kiri usus besar .

Stadium pada pasien kanker kolon menurut Syamsu Hidyat (1197) diantaranya:
1.     Stadium I bila keberadaan sel-sel kanker masih sebatas pada lapisan dinding usus besar (lapisan mukosa).
2.      Stadium II terjadi saat sel-sel kanker sudah masuk ke jaringan otot di bawah lapisan mukosa.
3.      Pada stadium III sel kanker sudah menyebur ke sebagian kelenjar limfe yang banyak terdapat di sekitar usus.
4.      Stadium IV terjadi saat sel-sel kanker sudah menyerang seluruh kelenjar limfe atau bahkan ke organ-organ lain.

Klasifikasi
Klasifikai kanker kolon dapat ditentukan dengan sistem TNM (T = tumor, N = kelenjar getah bening regional, M =jarak metastese).

T          Tumor primer
TO       Tidak ada tumor
TI        Invasi hingga mukosa atau sub mukosa
T2        Invasi ke dinding otot
T3        Tumor menembus dinding otot
N         Kelenjar limfa
N0       tidak ada metastase
N1       Metastasis ke kelenjar regional unilateral
N2       Metastasis ke kelenjar regional bilateral
N3       Metastasis multipel ekstensif ke kelenjar regional
M         Metastasis jauh
MO      Tidak ada metastasis jauh
MI       Ada metastasis jauh

Komplikasi pada pasien dengan kanker kolon yaitu:
1.      Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau lengkap.
2.      Metastase ke organ sekitar, melalui hematogen, limfogen dan penyebaran langsung.
3.      Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah sekitar kolon yang menyebabkan hemorragi.
4.      Perforasi usus dapat terjadi dan mengakibatkan pembentukan abses.
5.      Peritonitis dan atau sepsis dapat menimbulkan syok.
  
Pencegahan Kanker Kolon.
1.      Konsumsi makanan berserat. Untuk memperlancar buang air besar dan menurunkan derajat keasaman, kosentrasi asam lemak, asam empedu, dan besi dalam usus besar.
2.      Asam lemak omega-3, yang terdapat dalam ikan tertentu.
3.      Kosentrasi kalium, vitamin A, C, D, dan E dan betakarotin.
4.      Susu yang mengandung lactobacillus acidophilus.
5.      Berolahraga dan banyak bergerak sehingga semakin mudah dan teratur untuk buang air besar.
6.      Hidup rileks dan kurangi stress.

C.  Penatalaksanaan (Medis, Keperawatan, Diet)
Penatalaksanaan Medis
1.   Pengobatan.
Bila sudah pasti ditemukan karsinoma kolorektal, maka kemungkinan pengobatannya adalah:
a.   Pembedahan Reseksi.
Satu-satunya pengobatan definitif adalah pembedahan reseksi dan biasanya diambil sebanyak mungkin dari kolon, batas minimal adalah 5 cm di sebelah distal dan proksimal dari tempat kanker. Untuk kanker di sekum dan kolon asendens biasanya dilakukan hemikolektomi kanan dan dibuat anastomosis ileo-transversal. Untuk kanker di kolon transversal dan di pleksura lienalis, dilakukan kolektomi subtotal dan dibuat anastomosis ileosigmoidektomi. Pada kanker di kolon desendens dan sigmoid dilakukan hemikolektomi kiri dan dibuat anastomosis kolorektal transversal. Untuk kanker di rektosigmoid dan rektum atas dilakukan rektosigmoidektomi dan dibuat anastomosis. Desenden kolorektal. Pada kanker di rektum bawah dilakukan proktokolektomi dan dibuat anastomosis kolorektal.

b.   Kolostomi
Kolostomi merupakan tindakan pembuatan lubang (stoma) yang dibentuk dari pengeluaran sebagian bentuk kolon (usus besar) ke dinding abdomen (perut), stoma ini dapat bersifat sementara atau permanen.

Tujuan Pembuatan Kolostomi adalah.
Untuk tindakan dekompresi usus pada kasus sumbatan / obstruksi usus. Sebagai anus setelah tindakan operasi yang membuang rektum karena adanya tumor atau penyakit lain. Untuk membuang isi usus besar sebelum dilakukan tindakan operasi berikutnya untuk penyambungan kembali usus (sebagai stoma sementara).

Jenis-Jenis Kolostomi.
1.      Jenis kolostomi berdasarkan sifatnya:
a.       Sementara
Indikasi untuk kolostomi sementara :
1).  Hirschprung disease
2).  Luka tusuk atau luka tembak
3).  Atresia ani letak tinggi
4). Untuk mempertahankan kelangsungan anastomosis distal usus setelah tindakan operasi (mengistirahatkan usus).
5). Untuk memperbaiki fungsi usus dan kondisi umum sebelum dilakukan tindakan operasi anastomosis.

b.      Permanen
Indikasi untuk kolostomi permanen :
Penyakit tumor ganas pada kolon yang tidak memungkinkan tindakan operasi reseksi-anastomosis usus.

2. Jenis kolostomi berdasarkan letaknya :

Colostoy Asendens
Colostomy Transversal
Colostomi Desendens
Lokasi
Colon Asendens
Colon Tansversum
Colon Desendens
Konsistensi feses
Cair atau lunak
Lunak
Padat
Iritasi kulit
Mudah terjadi, karena kontak dengan enzim pencernaan
Mungkin terjadi karena lembab terus menerus
Kadang terjadi
Komplikasi
Striktur atau retraksi stoma



3. Jenis kolostomi berdasarkan tekhnik pembuatan :
a.       Single Barreled Colostomy
b.      Double Barreled Colostomy
c.       Loop Colostomy

Perawatan Pasca Operasi Kolostomi
1.   Keseimbangan cairan dan elektrolit.
Asenden colostomy atau colostomy yang diikuti dengan reseksi mungkin faecesnya cair diperlukan menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.
2.   Perawatan kulit.
Jika ada iritasi kulit harus dikaji secara tepat guna sehingga tindakan yang diambil tepat.
Prinsip pencegahan kulit sekitar stoma :
a.       Pencegahan primer bertujuan untuk proteksi : Bersihkan dengan perlahan- lahan, gunakan skin barier, ganti segera kantong bila terjadi kebocoran / rembes atau penuh.
b.      Pencegahan sekunder / penanganan kulit yang sudah terjadi kerusakan. Kulit dengan eritema : ganti kantong kolostomi setiap 24 jam, bersihkan ku1it dengan air hangat pakai kapas dan keringkan, gunakan kantong kolostomi yang tidak menimbulkan alergi ku1it yang erosi, sama dengan eritema tetapi setelah dibersihkan olesi daerah erosi dengan zalf misalnya zinksalf.

3.   Diet.
Dianjurkan mengkonsurnsi diet yang seimbang terutama dengan stoma permanen. Diet yang dikonsurnsi sifatnya individual asal tidak menyebabkan diare, konstipasi dan menimbu1kan gas.

4.   Irigasi kolostomi bertujuan untuk:
a. Mengeluarkan faeses, gas dan lendir/mukus yang memenuhi kolon.
b. Membersihkan saluran pencernaan bagian bawah.
c. Menetapkan suatu pengeluaran sehingga dapat melakukan aktivitas normal.
5.  Membantu pasien stoma.
a. Pertemuan grup
b. Penyuluhan untuk pasien dan keluarga serta, support mental
c. Radioterapi
Setelah dilakukan tindakan pembedahan perlu dipertimbangkan untuk melakukan radiasi dengan dosis adekuat. Memberikan radiasi isoniasi pada neoplasma. Karena pengaruh radiasi yang mematikan lebih besar pada sel-sel kanker yang sedang proliferasi, dan berdiferensiasi buruk, dibandingkan terhadap sel -sel normal yang berada di dekatnya, maka jaringan normal mungkin mengalami cidera da1am derajat yang dapat ditoleransi dan dapat diperbaiki, sedangkan sel-sel kanker dapat dimatikan, selanjutnya dilakukan kemoterapi.

d.      Kemoterapi
Kemoterapi yang diberikan ialah 5-flurourasil (5-FU). Belakangan ini sering dikombinasi dengan leukovorin yang dapat meningkatkan efektifitas terapi. Bahkan ada yang memberikan 3 macam kombinasi yaitu: 5-FU, levamisol, dan leuvocorin. Dari hasil penelitian, setelah dilakukan pembedahan sebaiknya dilakukan radiasi dan kemoterapi.

Penatalaksanaan Keperawatan
1.      Dukungan adaptasi dan kemandirian.
2.      Meningkatkan kenyamanan.
3.      Mempertahankan fungsi fisiologis optimal.
4.      Mencegah komplikasi.
5.      Memberikan informasi tentang proses/ kondisi penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan.

Penatalaksanaan Diet
1.      Cukup mengkonsumsi serat, seperti sayur-sayuran dan buah-buahan. Serat dapat melancarkan pencemaan dan buang air besar sehingga berfungsi menghilangkan kotoran dan zat yang tidak berguna di usus, karena kotoran yang terlalu lama mengendap di usus akan menjadi racun yang memicu sel kanker.
2.      Kacang-kacangan (lima porsi setiap hari)
3.      Menghindari makanan yang mengandung lemak jenuh dan kolesterol tinggi terutama yang terdapat pada daging hewan.
4.      Menghindari makanan yang diawetkan dan pewarna sintetik, karena hal tersebut dapat memicu sel karsinogen / sel kanker.
5.      Menghindari minuman beralkohol dan rokok yang berlebihan.
6.      Melaksanakan aktivitas fisik atau olahraga secara teratur.

Prognosis pasien yang terkena kanker kolon lebih baik bila lesi masih terbatas pada mukosa dan submukosa pada saat operasi; dan jauh lebih buruk bila telah terjadi penyebaran di luar usus (metastasis) ke kelenjar limfe, hepar. paru, dan organ-organ lain.

D.   Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan kanker kolon menurut Marilynn E. Doenges (1999) diperoleh data sebagai berikut sbb:
Aktivitas/istirahat
Pasien dengan kanker kolorektal biasanya merasakan tidak nyaman pada abdomen dengan keluhan nyeri, perasaan penuh, sehingga perlu dilakukan pengkajian terhadap pola istirahat dan tidur.
Sirkulasi
Gejala: Palpitasi, nyeri dada pada pergerakan kerja. Kebiasaan: perubahan pada tekanan darah. Integritas ego
Faktor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stress ( misalnya merokok, minum alkohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religius/ spiritual)
Masalah tentang perubahan dalam penampilan misalnya, alopesia, lesi, cacat, pembedahan.
Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak merasakan, rasa bersalah, kehilangan.
Tanda : Kontrol, depresi.
Menyangkal, menarik diri, marah.

Eliminasi
Adanya perubahan fungsi kolon akan mempengaruhi perubahan pada defekasi pasien, konstipasi dan diare terjadi bergantian. Bagaimana kebiasaan di rumah yaitu: frekuensi, komposisi, jumlah, warna, dan cara pengeluarannya, apakah dengan bantuan alat atau tidak adakah keluhan yang menyertainya. Apakah kebiasaan di rumah sakit sama dengan di rumah.
Pada pasien dengan kanker kolerektal dapat dilakukan pemeriksaan fisik dengan observasi adanya distensi abdomen, massa akibat timbunan faeces.
Massa tumor di abdomen, pembesaran hepar akibat metastase, asites, pembesaran kelenjar inguinal, pembesaran kelenjar aksila dan supra klavikula, pengukuran tinggi badan dan berat badan, lingkar perut, dan colok dubur.
Makanan/cairan
Gejala: kebiasaan makan pasien di rumah dalam sehari, seberapa banyak dan komposisi setiap kali makan adakah pantangan terhadap suatu makanan, ada keluhan anoreksia, mual, perasaan penuh (begah), muntah, nyeri ulu hati sehingga menyebabkan berat badan menurun.
Tanda: Perubahan pada kelembaban/turgor kulit; edema

Neurosensori
Gejala: Pusing; sinkope, karena pasien kurang beraktivitas, banyak tidur sehingga sirkulasi darah ke otak tidak lancar.

Nyeri/kenyamanan
Gejala: Tidak ada nyeri, atau derajat bervariasi misalnya ketidaknyamanan ringan sampai nyeri berat (dihubungkan dengan proses penyakit)

Pernapasan
Gejala: Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seorang perokok).
Pemajanan asbes

Keamanan
Gejala: Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen. Pemajanan matahari lama/berlehihan.
Tanda: Demam.
Ruam ku1it, ulserasi

Seksualitas
Gejala: Masalah seksual misalnya dampak pada hubungan peruhahan pada tingkat kepuasan. Multigravida lebih besar dari usia 30 tahun
Multigravida, pasangan seks multipel, aktivitas seksual dini, herpes genital.

Interaksi sosial
Gejala: Ketidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung
Riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasan di rumah, dukungan, atau bantuan)
Masalah tentang fungsi/ tanggungjawab peran penyuluhan/pembelajaran
Gejala: Riwayat kanker pada keluarga misalnya ibu atau bibi dengan kanker payudara
Sisi primer: penyakit primer, tangga ditemukan didiagnosis
Penyakit metastatik: sisi tambahan yang terlibat; bila tidak ada, riwayat alamiah dari primer akan memberikan informasi penting untuk mencari metastatik.
Riwayat pengobatan: pengobatan sebelumnya untuk tempat kanker dan pengobatan yang diberikan.

Pemeriksaan Penunjang.
1. Endoskopi. Pemeriksaan endoskopi perlu dikerjakan, baik sigmoidoskopi maupun kolonoskopi. Gambaran yang khas karsinoma atau ulkus akan dapat dilihat dengan jelas pada endoskopi, dan untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan biopsi.
2.  Radiologi. Pemeriksaan radiologi yang dapat dikerjakan antara lain adalah : foto dada dan foto kolon (barium enema). Pemeriksaan foto dada berguna selain untuk melihat ada tidaknya metastasis kanker pada paru juga bisa digunakan untuk persiapan tindakan pembedahan. Pada foto kolon dapat dapat terlihat suatu filling defect pada suatu tempat atau suatu striktura.
3. Ultrasonografi (USG). Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi ada tidaknya metastasis kanker kelenjar getah bening di abdomen dan di hati.
4. Histopatologi/ Selain melakukan endoskopi sebaiknya dilakukan biopsi di beberapa tempat untuk pemeriksaan histopatologis guna menegakkan diagnosis. Gambaran histopatologi karsinoma kolorektal ialah adenokarsinoma, dan perlu ditentukan differensiasi sel.
5. Laboratorium. Tidak ada petanda yang khas untuk karsinoma kolorektal, walaupun demikian setiap pasien yang mengalami perdarahan perlu diperiksa Hb. Tumor marker (petanda tumor) yang biasa dipakai adalah CEA. Kadar CEA lebih dari 5 mg/ ml biasanya ditemukan karsinoma kolorektal yang sudah lanjut. Berdasarkan penelitian, CEA tidak bisa digunakan untuk mendeteksi secara dini karsinoma kolorektal, sebab ditemukan titer lebih dari 5 mg/ml hanya pada sepertiga kasus stadium III. Pasien dengan buang air besar lendir berdarah, perlu diperiksa tinjanya secara bakteriologis terhadap shigella dan juga amoeba.

6. Scan (misalnya, MR1. CZ: gallium) dan ultrasound: Dilakukan untuk tujuan diagnostik, identifikasi metastatik, dan evaluasi respons pada pengobatan.
7. Biopsi (aspirasi, eksisi, jarum): Dilakukan untuk diagnostik banding dan menggambarkan pengobatan dan dapat dilakukan melalui sum-sum tulang, kulit, organ dan sebagainya.
8. Jumlah darah lengkap dengan diferensial dan trombosit: Dapat menunjukkan anemia, perubahan pada sel darah merah dan sel darah putih: trombosit meningkat atau berkurang.
9. Sinar X dada: Menyelidiki penyakit paru metastatik atau primer.

E.  Diagnosa Keperawatan.
Diagnosa keperawatan berdasarkan analisa data menurut Marilynn E. Doenges (1999), Brunner and Suddarth (2001), dan Lynda Juall Carpenito (1997).
1.      Ansietas / ketakutan berhubungan dengan krisis situasi (kanker)
2.      Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder akibat kanker usus besar.
3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipometabolik berkenaan dengan kanker.
4.      Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang masukan cairan
5.      Keletihan berhubungan dengan perubahan kimia tubuh: efek samping obat- obatan, kemoterapi.
6.      Risiko tinggi terhadap kerusakan kulit / jaringan berhubungan dengan insisis bedah, pembentukan stoma dan kontaminasi.
7.      Risiko tinggi terhadap konstipasi / diare berhubungan dengan karsinoma kolon.

F. Perencanaan
1.  Diagnosa Keperawatan 1 : Ansietas/ ketakutan berhubungan dengan krisis
situasi (kanker)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ansietas dapat berkurang atau dapat dikontrol
Kriteria Evaluasi : (1) Menunjukkan rentang yang tepat dari perasaan dan berkurangnya rasa takut, (2) Dapat mengungkapkan rasa takutnya, (3) Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang, ( 4) Mendemonstrasikan penggunaan mekanisme koping efektif, ( 5) Dapat mengungkapkan pikiran dan perasaannya.

Intervensi :
1.      Dorong pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan.
2.      Berikan lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman.
3.      Pertahankan kontak sering dengan pasien.
4.      Bantu pasien/ orang terdekat dalam mengenali rasa takut
5.      Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan tenang

2.   Diagnosa Keperawatan 2 : Nyeri (akut) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan kulit sekunder terhadap tindakan pembedahan.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat melaporkan penghilangan nyeri maksimal/kontrol dengan pengaruh minimal
Kriteria Evaluasi: (1) Mengungkapkan nyeri hilang atau berkurang secara bertahap, (2) Mengungkapkan rasa nyerinya, (3) Mengikuti aturan farmakologis yang ditentukan, (4) Mendemonstrasikan ketrampilan relaksasi, (5) Dapat melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul dan tekhnik pengalihan lainnya.

Intervensi
1.      Tentukan riwayat nyeri, misalnya lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas, serta tindakan penghilang yang dilakukan.
2.      Berikan tindakan kenyamanan dasar dan aktivitas hiburan.
3.      Dorong ketrampilan manajemen nyeri misalnya teknik relaksasi napas dalam (dengan cara tarik nafas melalui hidung tahan sampai hitungan sepuluh lalu hembuskan pelan -pelan melalui mulut sambil dirasakan), tertawa, musik, dan sentuhan terapetik.
4.      Evaluasi penghilangan nyeri/ kontrol.

3.  Diagnosa Keperawatan 3 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik berkenaan dengan kanker .
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat mendemonstrasikan berat badan stabil.
Kriteria Evaluasi: (1) Pengungkapan pemahaman pengaruh individual pada masukan adekuat, (2) Berpartisipasi dalam intervensi spesifik, (3) Menunjukkan peningkatan berat badan secara bertahap, ( 4) Tidak menunjukkan gejala mual dan muntah.

Intervensi :
1.      Pantau masukan setiap hari.
2.      Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.
3.      Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori dan kaya nutrien dengan masukan cairan adekuat.
4.      Dorong pasien untuk makan dengan porsi kecil tetapi sering.
5.      Ciptakan suasana makan yang menyenangkan.
6.      Identifikasi pasien yang mengalami mual/muntah yang diantisipasi.

4.  Diagnosa Keperawatan 4 : Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan  berhubungan dengan kurang adekuatnya masukan cairan.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kekurangan volume cairan tidak terjadi.
Kriteria Evaluasi: (1) Menunjukkan keseimbangan adekuat dibuktikan oleh tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab. turgor kulit baik, (2) TTV dalam batas normal : TD 120/80 mmHg N 80-88 x/mnt RR 16-24 x/mnt S 36-37oC. (3) intake dan out put seimbang.

Intervensi :
1.      Pantau masukan dan keluaran dan berat jenis.
2.      Timbang berat badan sesuai indikasi
3.      Pantau TTV
4.      Dorong peningkatan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi individu.
5.      Kaji turgor kulit dan membran mukosa

5.   Diagnosa Keperawatan 5: Keletihan berhubungan dengan perubahan kimia A tubuh: efek samping obat-obatan, kemoterapi.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat melaporkan perbaikan rasa berenergi.
Kriteria Evaluasi: ( 1) Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan pada tingkat kemampuan, (2) Melakukan aktivitas secara bertahap, (3) Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Intervensi :
1.      Rencanakan perawatan untuk memungkinkan periode istirahat.
2.      Buat tujuan aktivitas realistis dengan pasien.
3.      Dorong pasien untuk melakukan apa saja bila mungkin.
4.      Pantau respons fisiologis terhadap aktivitas
5.      Dorong masukan nutrisi.

6. Diagnosa keperawatan 6 : Risiko tinggi terhadap kerusakan kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan imunologis
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan  keperawatan diharapkan pasien dapat mengidentifikasi pelaksanaan yang tepat untuk kondisi khusus.
Kriteria Evaluasi: (1) Berpartisipasi dalam teknik untuk mencegah komplikasi/meningkatkan penyembuhan cepat, (2) Tidak terdapat tanda-tanda kerusakan integritas kulit.

Interverensi :
1.      Kaji keadaan kulit dengan sering terhadap efek samping terapi kanker.
2.      Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan.
3.      Dorong pasien untuk menghindari menggaruk dan menepuk kulit yang kering.
4.      Baliklah/ubah posisi dengan sering.
5.      Anjurkan pasien untuk menghindari krim kulit apapun, salep, dan bedak kecuali diizinkan dokter.

7. Diagnosa Keperawatan 7 : Risiko tinggi terhadap konstipasi/diare berhubungan dengan karsinoma kolon.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat mempertahankan konsistensi/pola defekasi umum.
Kriteria Evaluasi : (1) Mengungkapkan pemahaman tentang faktor dan intervensi/solusi yang tepat berkenaan dengan situasi individu, (2) BAB dalam batas normal 1-2 x/hari, (3) Menghindari makanan yang dilarang misalnya tinggi lemak, tinggi protein dan rendah serat
Interverensi :
1.      Pastikan kebiasaan eliminasi umum.
2.      Kaji bising usus dan pantau gerakan usus termasuk frekuensi dan konsistensi.
3.      Pantau masukan dan keluaran serta berat badan.
4.      Dorong masukan adekuat, berikan makanan sedikit tapi sering dengan makanan rendah serat.
5.      Pastikan diet yang tepat; hindari makanan tinggi lemak.

G.  Pelaksanaan
Pekasanaan atau tindakan keperawatan yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Pelaksanaan merupakan rencana tindakan yang telah dilakukan, dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. Pelaksanaan mencakup: melakukan, membantu atau mengarahkan kinerja aktifitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada pasien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencatat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan pasien yang berkelanjutan.
Komponen pelaksanaan dari proses keperawatan klien dengan Ca Kolon:
Untuk Diagnosa Keparawatan
Pelaksanaannya adalah : Mendorong pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan, memberikan lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman, mempertahankan kontak sering dengan pasien, membantu pasien/orng yang terdekat mengenali rasa takut, meningkatkan rasa tenang dan lingkungan yang tenang.
Diagnosa Keperawatan
Pelaksanaannya adalah : Menentukan riwayat nyeri, misalnya lokasi nyeri, frekuensi, durai, dan intensitas, serta tindakan yang dilakukan, mendorong keterampilan manajemen nyeri misalnya tehnik relaksasi nafas dalam (dengan cara tarik nafas melelui hidung tahan sampai hitungan sepuluh lalu hembuskan pelan-pelan melalui mulut sambil dirasakan), tertawa, musik dan sentuhan terampik, evaluasi penghilangan nyeri/kontrol.
Diagnosa Keperawatan
Pelaksanaannya adalah : Memantau masukkan setiap hari, menimbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi, mendorong pasien untuk makan diet tinggi kalori dan kaya nutrien dengan masukkan cairan adekuat, mendorong pasien untuk makan dengan porsi kecil tapi sering, menciptakan suasana makan yang menyenangkan, mengidentifikasi pasien yang mengalami mual/muntah yang diantisipasi.
Diagnosa Keperawatan
Pelaksanaannya adalah : Memantau masukkan dan keluaran berat jenis, menimbang berat badan sesuai indikasi, memantau TTV, mendorong peningkatan masukkan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi individu, mengkaji turgor kulit dan membran mukosa.

Diagnosa Keperwatan
Pelaksanaannya adalah : Merencanakan perawatan untuk memungkinkan periode istirahat, membuat tujuan aktivitas realistis dengan pasien, mendorong pasien untuk melekukan apasaja bila mungkin, memantau respon fisiologis terhadap aktivitas, mendorong masukan nutrisi.
Diagnosa Keperwatan
Pelaskanaannya adalah: Mengkaji kulit dengan sering terhadap efek samping terapi kanker, memandikan dengan air hangat dan sabun ringan, mendorong pasien untuk menghindari, menggaruk dan menepuk kulit yang kering, merubah posisi dengan sering, menganjurkan pasien untuk menghindari krim kulit apapun, salep dan bedak kecuali diijinkan dokter.
Diagnosa Keperwatan
Pelaksanaannya : adalah memastikan kebiasaan eliminasi umum, mengkaji bising usus dan pantau gerakan usus termasuk frekuensi dan konsistensi, memantau masukan dan keluaran serta berat badan, mendorong masukan adekuat, berikan makanan sedikit tapi sering dengan makanan rendah sisa, memastikan diet yang tepat, hindari makanan tinggi lemak.

H.  Evaluasi
Evaluasi adalah proses penilaian tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan. Evaluasi juga merupakan proses yang mengukur seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai berdasarkan standar / kriteria yang telah ditetapkan. Selama evaluasi perawat kearah terbaik untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Perawat harus menyadari bahwa evaluasi adalah dinamis dan berubah terus, bergantung pada diagnosa keperawatan dan kondisi pasien.

Prinsip evaluasi diantarnya adalah obyektifitas : mengukur keadaan yang sebenarnya, dimana keputusannya sama dengan keputusan orang banyak. Realibilitas : ketepatan, hasil ukuran yang diperoleh bila diulang oleh orang lain hasil itu tetap sama. Validitas : mengukur dengan tepat, mengukur apa yang akan diukur sesuai dengan tujuan yang akan dicapai dan menggunakan kriteria pengukur yang tepat.
Evaluasi terhadap tindakan diagnosa keperawatan : Ansietas/ketakutan berhubungan dengan krisis    situasi (kanker)
Kriteria evaluasi : (1) Menunjukkan rentang yang tepat dari perasaan dan berkurangnya rasa takut, (2) Dapat mengungkapkan rasa takutnya, (3) Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang, (4) Mendemonstrasikan penggunaan mekanisme koping efektif, (5) Dapat mengungkapkan pikiran dan perasaannya.

Evaluasi terhadap tindakan diagnosa keperawatan nyeri (akut) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan skunder terhadap tindakan pembedahan.
Kriteria evaluasi: (1) Mengungkapkan nyeri hilang atau berkurang secara bertahap, (2) Mengungkapkan rasa nyerinya, (3) Mengikuti aturan farmakologis yang ditentukan, (4) Mendemonstrasikan ketrampilan relaksasi, (5) Dapat melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul dan tekhnik pengalihan lainnya.

Evaluasi terhadap tindakan diagnosa keperawatan: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik berkenaan dengan kanker.
Kriteria evaluasi: (1) Pengungkapan pemahaman pengaruh individual pada masukan adekuat, (2) Berpartisipasi dalam intervensi spesifik, (3) Menunjukkan peningkatan berat badan secara bertahap, ( 4) Tidak menunjukkan gejala mual dan muntah.

Evaluasi terhadap tindakan diagnosa keperawatan: Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan  berhubungan dengan kurang masukan cairan.
Kriteria evaluasi: (1) Menunjukkan keseimbangan adekuat dibuktikan oleh tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab. turgor kulit baik, (2) TTV dalam batas normal : TD 120/80 mmHg N 80-88 x/mnt RR 16-24 x/mnt S 36-37oC. (3) intake dan out put seimbang.

Evaluasi terhadap tindakan diagnosa keparawatan: Keletihan berhubungan dengan perubahan kimia A tubuh: efek samping obat-obatan, kemoterapi.
Kriteria evaluasi: (1) Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan pada tingkat kemampuan, (2) Melakukan aktivitas secara bertahap, (3) Kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Evaluasi terhadap tindakan diagnosa keperawatan: Risiko tinggi terhadap kerusakan kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan imunologis
Kriteria evaluasi: (1) Berpartisipasi dalam teknik untuk mencegah komplikasi/meningkatkan penyembuhan cepat, (2) Tidak terdapat tanda-tanda kerusakan integritas kulit.

Diagnosa Keperawatan 7 : Risiko tinggi terhadap konstipasi/diare berhubungan dengan karsinoma kolon.
Kriteria evaluasi: (1) Mengungkapkan pemahaman tentang faktor dan intervensi/solusi yang tepat berkenaan dengan situasi individu, (2) BAB dalam batas normal 1-2 x/hari, (3) Menghindari makanan yang dilarang misalnya tinggi lemak, tinggi protein dan rendah serat.

Advertise with my Blog

5 comments: